关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

为深入开展全市医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用监管过程中的各类违法违规问题，坚决维护医保基金安全和人民群众健康权益，营造风清气正的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索，就有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类等项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）涉及职业骗保人的欺诈骗保行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）涉及医保行政部门及经办机构工作人员的违法违规行为

1.对巡察、举报、上级交办的重点线索等不予处理或处理时避重就轻、弄虚作假；在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

2.办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；办理医保业务不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众拖延、推诿刁难；在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料、将不符合条件的纳入定点范围。

3.履行经办机构审核检查责任不到位，在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严，对定点医药机构协议管理松懈，医保经办机构制度不健全、内控有漏洞导致医保基金安全存在隐患，无正当理由克扣、拖欠医药机构医保资金。

4.其他违法违规行为。

（五）上述违法行为中，党员和公职人员存在以权谋私、吃拿卡要、收受贿赂的问题。

二、征集方式

即日起至****，可采取来电、来信等方式进行。

三、有关事项

1.反映问题线索需说明反映对象、发生时间、具体问题，如有相关证据材料，请一并提交；

2.反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

3.鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报、积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

4.遵守国家相关法律法规；

5.举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据《关于印发〈山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则〉的通知》（鲁医保发〔2023〕8号）文件规定给予一次性资金奖励，最低不少于200元，最高20万元。

欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，点击登录查看将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理，感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

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