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2025年度医保基金总额预付指标测算分配方案已通过政府审议，现将分配方案予以公示，公示时间为****至 ****。
一、指标分配原则
（一）以收定支，收支平衡，略有结余。以医保基金预算为基础，科学合理确定总额控制额度，结余适当留用，合理超支按比例分担。2025年总指标将严格控制在预算之内。
（二）保基本、保刚性支出。优先满足参保人的刚性基本医疗需求，重点满足门诊慢特病、普通门诊等方面医保基金支出需求，继续保持各模块指标分配稳定，确保医疗保障制度可持续。
（三）体现政策导向，推动深化医改。持续对公立基层医疗机构以及妇幼类、中医类、精神卫生类以及传染病类医疗机构的扶持，总额控制指标予以适当的倾斜。同时，在公立基层医疗机构开展门诊共济保障和长护险推动的方面，以及县****
（四）强化激励约束机制，健全引导机制。坚持激励与约束相结合，充分考虑定点医疗机构年度考核结果、次均费用增长率、住院人次增长率和个人自付比增长率等因素，确定激励约束系数，进一步调整指标，引导医疗机构合理发展。
（五）公开透明、科学测算。严格依据基金预算安排、基金运行情况、各定点医疗机构历史基础数据、实际运行情况，统筹考虑费用结构和增幅等情况，合理确定各定点医疗机构年度总额预付指标，测算分配工作由各级医保部门、各定点医疗机构、财政、卫健等部门共同参与，测算数据和结果向社会公开。
二、2025年医保指标总额
2025年度职工预算收入较去年基本持平，居民预算收入较去年略有上涨。2025年职工医保统筹基金预算收入为41.03亿元，扣除10%预留资金（约4.1亿元，含3%上解省局职工医保统筹调剂金1.15亿元），全市职工医保指标可分配额度为36.93亿元。2025年居民医保基金预算收入为17.11亿元，扣除3%预留资金（约0.51亿元），可分配额度为16.6亿元。
三、刚性支出额度测算
预留职工大额医疗费用补助、居民大病保险划拨金、长期护理统筹金、生育待遇（含辅助生殖、保胎费）、市外就医、中医优势病种（含重度精神类疾病）、尿毒症和器官移植类慢性病、单病种最高限价结算、高值药品支出、核酸检测与抗原检测支出等10项刚性支出。原刚性项目中，大学生门诊统筹支出纳入普通门诊总额指标管理，不再列为刚性支出项目；根据政策调整，新增一项保胎费纳入刚性支出，相关费用预留至生育待遇项目。
经核算，2025年职工医保刚性支出额度12.48亿元，居民医保刚性支出额度6.04亿元。
四、预留年度风险调剂金
综合考虑新增定点医疗机构医疗费用支出、年中指标动态调整、年终清算时超支补偿、紧密型医共体激励约束清算（荣成试点）、部分定点医药机构职工门诊统筹据实结算费用、职工普通门诊运行初期数据不稳定等因素，确定预留额度，职工2.5亿元，居民3320万元。
综上，确定2025年度指标可分配额度，职工23.85亿元（含职工普通门诊风险调剂金1.9亿元），居民10.23亿元。
五、普通门诊指标测算
（一）职工普通门诊指标
2025年度全市职工普通门诊定点医疗机构和互联网问诊购药的定点零售药店可分配总费用指标11.53亿元，基金指标5.1亿元。此外，考虑普通门诊处在运行初期，数据不稳定，为保障普通门诊平稳推行，预留1.9亿元主要用于职工普通门诊风险调剂金。
1.2025年度定点医疗机构普通门诊指标分配
（1）确定定点医疗机构指标可分配额度
根据2024年3月-2025年2月实际发生总费用，上浮15%，确定可分配总费用额度11.4亿元，换算基金指标约为5.02亿元。
（2）指标分配方案
取各定点医疗机构的同级别同类型医疗机构的平均次均费用与各医疗机构实际就诊人次的乘积为费用基数，按照权重占比进行分配，确定基金指标A；取各定点医疗机构的同级别同类型医疗机构的平均人均费用与各医疗机构实际就诊人数的乘积为费用基数，按照权重占比进行分配，确定基金指标B，各定点医疗机构基金指标A、B各按照50%的权重比例确定最终指标分配额度。
为保障普通门诊平稳推行，2025年1-3月据实结算，将测算的全年指标额度折合成9个月下达2025年4-12月总控指标。
此外，对年度指标测算额度低于20万元的24家定点医疗机构（不含村卫生室和公立社区****
2.2025年度定点零售药店普通门诊指标分配
（1）互联网问诊购药的定点零售药店指标分配
取2024年3月-2025年2月实际发生总费用，上浮15%，确定可分配总费用额度0.13亿元，换算基金指标约为0.08亿元。其中，属于同一连锁总部的定点零售药店，指标打包下发至定点零售药店总部，定点药店内部可调剂使用，年终进行统算。
（2）其他定点零售药店指标
其他定点零售药店2024年实际发生费用数据较少且不稳定，暂不下达指标，据实结算，相关费用在职工预留年度风险调剂金中支出，后期将密切关注费用增长情况，适时下达指标。
（二）居民普通门诊指标
参照2024年度居民普通门诊分配办法，从居民医保基金中拿出4000万，作为2025年度居民普通门诊统筹基金。其中，3000万元仍然采用按人头付费支付模式，下达人头费基金指标20元/人/年，全年实际发生费用低于1500万元，实行据实结算；剩余1000万元作为普通门诊风险调剂金，用于结合医疗机构实际费用发生情况在年终清算时进行分配和补偿。
（三）大学生普通门诊指标
按照《关于进一步做好高校学生普通门诊保障工作有关问题的通知》（威医保发〔2024〕38号）要求，自2025年起,将高校学生普通门诊基金纳入全市****
因此，根据各高校2025年参保人数和上年度费用情况，确定2025年高校选定定点医疗机构的指标额度306.72万元。
六、门诊慢特病、居民“两病”、脑瘫孤独症指标测算
（一）门诊慢特病指标测算
1.有定额标准的病种指标测算
按照《关于完善基本医疗保险门诊共济保障政策的通知》（威医保发〔2023〕62号）要求，门诊慢特病病种统一执行病种目录及认定标准。
职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病以上述病种2024年度全市实际发生基金支出为基础，此外，考虑到存在年度内新增备案情况，结合我市近两年参保情况适当增加部分基金，根据退休职工人数增幅和居民60岁以上人数增幅确定增加比例，最终确定职工指标10378.5万元，居民指标2058.97万元。
各定点医疗机构指标具体分配办法，根据我市现行门诊慢特病病种限额标准，结合定点医疗机构级别及备案人员类别确定报销比例，测算确定每个备案人员统筹费用标准，以各医疗机构全部备案人员统筹费用标准总额作为各定点医疗机构费用额度，按照各医疗机构费用权重占比分配确定各定点医疗机构指标。
2.无限额的病种指标测算
恶性肿瘤的门诊治疗，血友病，白血病，耐多药结核、广泛耐药结核实行单独管理，限额与住院费用合并计算，测算上述病种2024年度全市平均就诊人数增长率，以2024年度各定点医疗机构各病种实际发生基金费用为基础，确定各定点医疗机构2025年度指标。经核算，职工指标共计3853.28万元，居民指标共计1853.31万元。
3.居民普通门诊慢特病指标测算
参照上年度测算办法，居民普通门诊慢特病指标以各定点医疗机构2024年度实际发生费用和各等级定点医疗机构2024年度实际发生的费用增长率测算指标额度，共计624.22万元。
上述指标合计，确定职工指标14231.78万元，居民指标4536.5万元。
（二）居民“两病”指标测算
参照上年度测算办法，2025年度居民“两病”指标分配以各定点医疗机构2024年度实际发生的基金费用和各等级医疗机构2024年度实际发生居民“两病”的人数增长率、基层公立医疗机构居民“两病”报销比例等因素，经测算指标共计2321.53万元。
（三）脑瘫、孤独症、肢体残疾、智力残疾指标测算
自2024年起，脑瘫、孤独症、肢体残疾、智力残疾纳入总额指标管理。取2024年实际发生基金支出与2024年指标分配总额的平均值，确定2025年基金额度1104.07万元。
测算2024年度平均每人的就诊次数，以各定点医疗机构2024年实际发生的人数、平均每人的就诊次数和实际每人就诊次数的较低值、实际发生的次均费用，按权重占比确定各定点医疗机构指标。对2025年及以后新开展此项目的定点医疗机构在市医保中心备案后，按照新增定点医疗机构管理，另行测算下达指标。
综上，将居民门诊慢特病指标、居民“两病”指标和脑瘫、孤独症、肢体残疾、智力残疾指标合并，统一下达至定点医疗机构，指标可调剂使用。职工普通门诊和门诊慢病指标分别下达，可调剂使用，年终合并统算清算。
七、住院指标测算
经核算，2025年度职工住院指标分配额度为15.43亿元，居民住院指标分配额度为9亿元。住院指标可分配额度依次对政策倾斜基金、集采结余留用资金、DRG付费医疗机构基金池和非DRG医疗机构住院指标进行分配，具体如下：
（一）政策倾斜额度确定
参照2024年分配办法，在2025年度职工住院医保指标可分配额度中，拿出800万元对承担公共卫生服务的中医类、妇幼类、精神类和传染类医疗机构进行政策倾斜，具体分配办法如下：中医医疗机构倾斜300万元，妇幼类医疗机构倾斜300万元，精神和传染类医疗机构倾斜200万元。中医、妇幼、精神和传染类医疗机构的倾斜部分，DRG医疗机构纳入DRG管理进行单独倾斜，非DRG医疗机构通过追加指标进行倾斜，有住院指标的追加至当年住院指标，无住院指标的追加至门诊慢病指标。其中，中医医疗机构倾斜按医院整体费用发生权重占比分配，妇幼等其它专科医疗机构倾斜权重按照相关专业科室发生费用权重占比确定分配比例。各医疗机构倾斜指标原则上不超过当年指标分配额的30%，倾斜指标不追加工作量；政策倾斜部分如存在分配结余，结余部分不再进行分配，纳入当年预留支出。
在2025年度居民住院医保指标可分配额度中，拿出500万元对公立基层医疗机构等进行倾斜，其中，300万元纳入DRG的C模块基金池进行整体倾斜，200万元用于基层医疗机构开展门诊共济和长护险推动等工作，根据业务科室的考核方案及结果，确定指标分配额度，有住院业务的纳入DRG管理进行单独倾斜，无住院业务的通过门诊指标进行单独倾斜。
（二）集采结余留用资金分配
2025年度全市集中带量采购药品和耗材结余留用资金预算总金额为7399万元，职工为4813.05万元，居民为2585.95万元。
DRG结余留用资金总金额为6220万元，职工4046.11万元，居民2173.89万元，追加至DRG基金池。预留非DRG医疗机构结余留用资金1179万元，职工766.94万元，居民412.06万元，将根据各定点医疗机构集采工作考核情况按政策进行返还。
（三）中医日间病房DRG基金池额度分配
2025年度中医日间病房DRG基金池额度按照上年度基金池额度确定，职工3453万元，居民575万元。
（四）ABC三个模块DRG基金池和非DRG额度分配
参照2024年的指标分配办法，ABC三个模块DRG基金池和非DRG指标以其2024年度实际发生住院费用和2024年度基金指标的平均值为基础，按权重确定指标分配额度。
经合计确定2025年3个DRG医疗机构职工医保基金池额度125096.83万元，居民医保78608.91万元；非DRG医疗机构职工医保可分配基金指标24151.44万元，居民医保9905.21万元。
（五）非DRG医疗机构住院指标测算
为了确保指标平稳过渡，参照2024年的分配办法，非DRG医疗机构住院指标分配以各医疗机构上年度实际发生统筹费用和上年度住院指标为基础，按权重占比分配，并通过激励约束机制进行调整，防止医疗机构指标产生较大的不合理变化。具体测算公式如下：
非DRG医疗机构住院指标=A医疗机构2024年度实际发生统筹费用与2024年度住院指标增长20%（取低值）×（1+激励约束系数）/全部非DRG医疗机构激励约束调整后费用总和×非DRG试点医疗机构可分配住院指标。
此外，2024年共有15家未下达指标的新增定点医疗机构，其中13家医疗机构发生了费用，按照2024年度实际发生费用的次月起换算全年费用，考虑24年度未下达指标，以其换算后的费用与2024年度非DRG医疗机构平均支付率的乘积作为指标，两者取低值，参与全市测算；剩余2家医疗机构2024年未发生费用，建议参照2025年按照新增定点医疗机构住院指标管理办法，下达月度总控指标。此外，两家医疗机构自9月起由最高限价结算转为总额指标管理，依据其9-12月的费用和指标换算全年参与统一测算。
八、激励约束额设置
2025年度激励约束参照上年度激励约束机制，从以下4个维度进行评分：次均医疗费用增长率偏离度、就诊人次增长率偏离度、个人负担比增长率偏离度、年终考核成绩，对非DRG医疗机构住院指标进行激励约束，激励约束系数调整为-4%—4%。
激励约束各项指标权重占比进行调整：次均医疗费用增长率偏离度评分权重25%；就诊人次增长率偏离度评分权重25%；个人负担增长率偏离度评分权重15%；年终考核分数权重35%。
各定点医疗机构总评分=次均医疗费用增长率偏离度评分×权重+就诊人次增长率偏离度评分×权重+个人负担增长率偏离度评分×权重+年终考核成绩评分×权重
按照激励约束系数范围和各定点医疗机构总评分排名，均匀分布测算各医疗机构激励约束系数。
若某定点医疗机构有一个及以上评价维度没有评分，则不参与激励约束评价，激励约束系数设置为0。
九、下步工作打算
下一步，年度总额预付指标经与定点医疗机构谈判后，由各区市医保部门负责签署协议，将总额预付指标在定点协议中予以明确。强化指标运行跟踪分析，对符合指标调整条件的医疗机构，在年中或年终决算时予以调整，及时防范基金运行风险。同时，我们将在认真分析、科学测算、广泛听取各方意见的基础上，进一步完善、细化指标分配办法，健全总额预算管理、核心要素调整、运行监管和协同推进工作机制，不断提高指标分配的科学性和合理性，提升医保基金使用管理效能。
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